.:((85 optometry )):.

تروما TRAUMA

در هر بیماری که با تروما به چشم مراجعه می کند، اقدامات زیر را انجام دهید:1- شرح حال دقیق در مورد نحوه تروما بگیرید.2- قدرت دید بیمار را به دقت اندازه گیری نمائید. و مشخص کنید که ایا کاهش دید پیشرفت تدریجی دارد یا به طور ناگهانی شروع شده است. 3- در صورت وجود سابقه ای از چکش زدن ، ساییدن یا انفجار بایستی به وجود جسم خارجی در داخل چشم مشکوک شوید.4- معاینه فیزیکی از نظر قدرت دید، حرکات چشم ، حس پوست اطراف کاسه چشم و لمس لبه کاسه چشم از نظر وجود شکاف استخوانی انجام دهید.5- بیمار را از نظر وجود انوفتالمی ( Enophthalmia ) با مشاهده نیم رخ قرنیه از بالای ابرو بررسی نمائید.6- سطح قدامی قرنیه را از نظر جسم خارجی ، زخم و خراشیدگی، با فلورسین و نور آبی بررسی نمائید.7- اطاق قدامی را از نظر عمق و شفافیت بررسی نمایید .8- اندازه ، شکل و واکنش نوری مردمک را با چشم مقابل مقایسه نمائید.9- ملتحمه چشمی را جهت یافتن خونریزی، جسم خارجی یا له شدگی معاینه نمائید.10- اگر کره چشم آسیب ندیده باشد در این صورت پلکها، ملتحمه پلکی و فورنیکس ها را به طور کامل پس از برگرداندن پلک فوقانی معاینه نمائید.11- در موارد آسیب استخوانی و باقی ماندن اجسام خارجی، رادیو گرافی در خواست نمائید.12- در بیمار با ترومای چشم هرگز بر گلوب فشار وارد نکنید.13- در صورت وجود پارگی واضح کره چشم از دستکاری اضافی خودداری کنید تا اینکه بیمار تحت بیهوشی عمومی قرار گیرد.14- قبل از جراحی از آنتی بیوتیک های موضعی یا داروهای فلج کننده ی تطابق استفاده نکنید.15- آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف را از راه وریدی تجویز نمائید و در صورت لزوم داروهای ضد درد ، ضد استفراغ و آنتی توکسین کزاز تجویز نمائید.16- در القا بیهوشی عمومی از داروهای مسدود کننده عصبی عضلانی دپولاریزان استفاده ننمائید، زیرا این داروها به طور موقت فشار وارده بر روی کره چشم را افزایش می دهند و احتمال خروج محتویات داخل کره چشم را بیشتر می کنند.توجه: داروهای بی حس کننده موضعی، انواع رنگها و سایر داروهایی که در چشم آسیب دیده چکانده می شوند بایستی استریل باشند. تتراکائینو فلوئورسین هر دو به صورت بسته های استریل و تک دوز در دسترس هستند.ترومای چشم شامل ترومای نافذ یا سوراخ کننده ( Penetrating or Perforating trauma ) ترومای کند یا غیر نافذ ( Blunt trauma ) ترومای پاره کننده ( Lacerating trauma ) ، اجسام خارجی بر روی سطح چشم و خراشیدگی های قرنیه ( Corneal abrasions & corneal foreign bodies )، اجسام خارجی داخل چشمی ( Intraocular foreign bodies ) و ترومای شیمیایی یا حرارتی ( Chemical or thermal trauma ) است . با وجود محافظت استخوانهای کاسه چشم و بافت چربی تروماهای چسم شایع هستند و ممکن است موجب آسیب شدید و حتی از دست رفتن بینائی شوند

ترومای نافذ یا سوراخ کننده

آسیبهای نافذ احتیاج به درمان فوری و توجه زیاد و ترمیم جراحی جهت جلوگیری از فقدان دید دارند. بسیاری از این آسیبها ممکن است از نظر مخفی بمانند زیرا ادم پلکها و صدمات دیگر توجه تیم اورزانس را از آسیب چشم منحرف می سازند و گاهی این بی توجهی موجب کوری دائمی بیمار می گردد.ترومای نافذ ( Penctrating ) موجب پارگی لایه های خارجی چشم ( اسکلرا و قرنیه )، بدون آسیب به ساختمان آناتومیک و پیوستگی این لایه ها می شود، لذا پرولاپس و خروج محتویات چشم رخ نمی دهد.ترومای سوراخ کننده ( Perforating ) موجب گسیختگی و آسیب ساختمان آناتومیک اسکلرا و قرنیه می شود. این آسیبها ممکن است موجب پرولاپس شبکه یووه آ شوند. زخمهای اسکلرا و قرنیه اغلب همراه با اجسام خارجی در داخل حفره اربیت و یا خود چشم هستند.در حالی که اکثر آسیبهای نافذ موجب کاهش شدید بینایی می شوند، آسیبهای ناشی از ذرات ریز با سرعت زیاد که از ساییدن یا چکش زدن حاصل می گردند، ممکن است تنها با درد خفیف و تاری دید تظاهر نمایند. سایر نشانه ها عبارتند از : کموزیس همورازیک، پارگی ملتحمه، کم عمق بودن اطاق قدامی با یا بدون جابجایی مردمک به خارج از مرکز محور بینایی، هایفما یا خونریزی زجاجیه . فشار داخل کره چشم می تواند پائین، طبیعی و یا به ندرت مختصری بالا باشد. درمان1- برای کاهش درد از مورفین 2 تا 4 میلی گرم به صورت وریدی یا زیر جلدی یا مپریدین 50 تا 75 میلی گرم عضلانی در صورت لزوم استفاده نمایید.2- چشم مبتلا را با گاز استریل یا Eye Pad بپوشانید. برای کاهش حرکات چشمها ، چشم غیر مبتلا را نیز بپوشانید.3- از دستکاری چشم ، تجویز قطرات چشمی و یا آنتی بیو تیکهای چشمی خودداری کنید.4- در بزرگسالان مایعات داخل وریدی به صورت به صورت دکستروز 5 درصد در سالین نیم نرمال به میزان 125 میلی لیتر در ساعت تجویز کنید.5- آنتی بیوتیک های وریدی بر علیه ارگانیسم گرم مثبت و گرم منفی به صورت زیر تجویز کنید: 1) Cephazoline 100mg/kg/day IV or IM every 8 hours2) Gentamycine 40mg IM every 8 hoursتوجه : این دو آنتی بیوتیک نباید با یک سرنگ تزریق شوند.6- در صورت لزوم داروهای ضد استفراغ تجویز نمائید برای این منظور کلرپرومازین به میزان 20 تا 25 میلی گرم هر 6-4 ساعت به صورت عضلانی یا 15-10 میلی گرم هر 4 تا 6 ساعت به صورت خوراکی تجویز کنید.7- معاینه متخصص چشم برای تصمیم گیری در مورد جراحی و جستجوی اجسام خارجی و انجام جراحی ترمیمی الزامی است.توجه : I) در صورتی که پرولاپس یووه آ رخ داده باشد ترمیم صحیح آن احتمال اوفتالمی سمپاتتیک ( Sympathetic ophthanmia ) را در چشم غیر مبتلا کاهش می دهد. II) تاخیر در درمان پارگی قرنیه ، ریسک جراحی و عوارض ناشی از آن را افزایش می دهد

اندوفتالمیت ENDPHTALMITIS

اندوفتالمیت التهاب بافت های داخل چشمی ، ناشی از عفونت، تروما، واکنش ایمنی، تغییرات شیمیایی یا فیزیکی ، واسکولیت یا نئو پلاسم است.در اندوفتالمیت ، صلبیه درگیر نمی شود و در صورت وجود درگیری صلبیه، به آن پان اوفتالمیت گفته می شود. شایعترین نوع اندوفتالمیت ، اندوفتالمیت حاد پس از جراحی است که معمولا ناشی از تهاجم باکتریها یا قارچها است این نوع از اندوفتالمیت به طور شایع در بیماران ناتوان مانند بیماران دیابتی ، بیماران با نقص سیستم ایمنی و بیمارن معتاد به الکل رخ می دهد. شکل دیگری از اندوفتالمیت حاد پس از جراحی که اندوفتالمیت استریل ، نامیده می شود معمولا ناشی از تحریک شیمیائی با عوامل شستشو دهنده ، یا باقی ماندن مواد خارجی مانند اسفنج یا پودر دستکش ها، یا دستکاری زجاجیه در حین جراحی کاتاراکت است.پس از ترومای نافذ چشم ممکن است اندوفتالمیت رخ دهد. شیوع اندوفتالمیت ناشی از ترومای تروما کمتر از سایر موارد اندوفتالمیت است زیرا چشم قادر است بدون استفاده از آنتی بیوتیک، سطح معمولی عفونت را کنترل کند. یکی دیگر از علل اندوفتالمیت که شیوع کمی دارد اندوفتالمیت ناشی از متاستاز عفونت از یک کانون خارج چشمی است، شایعترین علل این نوع آندوفتالمیت عبارتند از : درماتیت، مننژیت، اوتیت و آرتریت عفونی. معتادان به هروئین که این ماده را به صورت وریدی مصرف می کنند و بیماران مبتلا به لنفوم ، لوکمی یا پیوند عضو که تحت درمان داروئی ایمونوساپرسیو قرار دارند مستعد به اندوفتالمیت متاستاتیک هستند. شایعترین عامل آتیولوژیک در این گروه از بیماران کاندیدا آلبیکانس است.علل آتیولوژیک اندوفتالمیت به ترتیب شیوع عبارتند از :1-پس از جراحی – باکتریاییA استافیلوکو طلائیB باکتریهای گرم منفی شامل سودومناس، اشریشیا و پروتئوسC استافیلوکوک آپیدرمیدیس، پنوموکوک ، استرپتوکوک و کلبسیلا2- متاستاتیک – باکتریاییA استرپتوکوک B پنوموکوک C استافیلوکوک 3- پس از جراحی – قارچیA وولوتلاB نوروسپوراC فوزاریون D کاندیدا 4- متاستاتیک – قارچیکاندیدا علائم درد، تورم پلک، قرمزی چشم، کموز ملتحمه، کاهش بینایی و تاری دید ، ادم قرنیه و فوتوفوبی از علائم برجسته بیماری هستند. هیپوپیون ( Hypopyon ) معمولا وجود دارد و در معاینه، Red Reflex وجود ندارد. فوندوس یا دیده نمی شود و یا به سختی دیده می شود. تشخیصپاراسنتز اتاق قدامی و آسپیراسیون زجاجیه و کشت نمونه به دست آمده در تشخیص ارگانیسم عامل بیماری مفید هستند . تقریبا 30 درصد از موارد پاراسنتز اتاق قدامی ارگانیسم عامل بیماری را نشان می دهند، اگر جواب کشت مثبت باشد، پیش آگهی کسب مجدد بینایی مفید ضعیف خواهد بود .در آسپیراسون زجاجیه 50-40 درصد موارد کشت مثبت هستند. نمونه های بدست آمده را باید هم برای کشت و هم برای اسمیر ارسال نمود. توجه: برای آسپیراسیون زجاجیه، در صورتی که چشم فاقد عدسی ( aphakic ) باشد می توان مستقیا از طریق مردمک اقدام به آسپیراسیون نمود اما در چشمهای دارای عدسی باید یک انسیزیون pars plana داده شده و یک سوزن gauge-22 برای اسپیراسیون نمونه استفاده شود. نحوه افتراق آندوفتالمیت باکتریایی از آندوفتالمیت قارچی :مشخصات اندوفتالمیت باکتریایی:* شروع ناگهانی ( 48-24 ساعت ) و پیشرفت سریع* درد شدید ، کموز ملتحمه، چشم بسیار قرمز* ادم اسپاسم پلک* کاهش سریع بینایی* هیپوپیون و گلوکوم منتشرمشخصات اندوفتالمیت قارچی :*شروع تاخیری ( 14-8 روز یا بیشتر )* درد و قرمزی خفیف* هیپوپیون موقتی* ضایعات اقماری ( Satellite lesions )* بینایی نسبتا خوب درمان1- بیمار را بستری کرده و یک شرح حال کامل در مورد فاکتورهای مساعد کننده بروز بیماری بگیرید.2- پس از ارسال نمونه ها برای کشت باید درمان با آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف تا آماده شدن جواب کشت و آنتی بیو گرام آغاز شود.3- ویترکتومی ( Vitrectomy ) اورزانس در اکثر بیماران اندیکاسیون دارد. موارد اندیکاسیون ویترکتومی عبارتند از :الف : شرح حال یا معاینات مکرر که بیانگر وجود اندوفتالمیت به مدت بیش از 3-2 روز باشد.ب: در گیری با باکتری های گرم منفی، ج: وجود واکنش التهابی به میزانی که مانع مشاهده جزئیات فوندوس گردد.4- تزریق داخل زجاجیه ای 2/0 میلی گرم جنتامایسین و 2 میلی گرم سفازولین که باید توسط متخصص صورت گیرد.5- تزریق اطراف چشم ( Periocular ) باید به صورت زیر ملتحمه ای Sub conjuncyival یا رتروبولبار انجام شود. به علت اینکه تزریق آنتی بیوتیک ممکن است دردناک باشد باید نیم ساعت قبل از آن ، تزریق زیر ملتحمه ای لیدوکائین 2% صورت گیرد.6- تزریق وریدی جنتامایسین به میزان 5/3 میلی گرم بر کیلوگرم در روز و سفازولین به میزان 6-4 میلی گرم کیلوگرم در روز که باید به صورت دوزهای منقسم هر 6 ساعت تجویز گردد.7- پس از آماده شدن جواب کشت درمان آنتی بیوتیکی با توجه آنتی بیوگرام صورت می گیرد. همچنین در صورتی که عامل بیماری قارچ باشد درمان ویژه ضد قارچی به صورت تزریق داخل زجاجیه ای و سیستمیک صورت می گیرد

ترومبوز سینوس کاورنوسCAVERNOUS SINUS THROMBOSIS

ترومبوز عفونی سینوس کاورنوس ناشی از انتشار خونی ( هوماتوژن) عفونت از یک کانون عفونی دور دست و یا گسترش عفونت از گلو، صورت، سینوس های اطراف بینی و یا عفونت کاسه چشم است. بیماری به صورت عفونت یک طرفه شروع شده و سریعا سمت مقابل را نیز درگیر می کند. ادم کاسه چشم ، ادم ملتحمه، احتقان وریدی و علائم فلج اعصاب سوم و چهارم چشمی و اعصاب پنجم و ششم جمجمه ای وجود دارد .گسترش عفونت از سینوس حلقوی به سینوس کاورنوس به سمت مقابل منجر به بروز علائم و نشانه های دو طرفه می گردد. در صورتی که قسمت خلفی سینوس کاورنوس از طریق وریدهای پتروزال (Petrosal veins ) فوقانی و تحتانی عفونی شود ادم کاسه چشم یا فلج چشم ایجاد نمی گردد. علائم و نشانه هابیمار شدیدا نا خوش ( Ill ) بوده و تب بالا ، سردرد، تهوع و استفراغ دارد. درد چشم وجود داشته و کاسه چشم نسبت به فشار حساس است. ادم ملتحمه و سیانوز و ادم قسمت فوقانی صورت وجود دارد.بیرون زدگی چشم به صورت یک طرفه یا دوطرفه مشاهده می شود. فلج چشم ، تغییرات مردمک ، خونریزی های شبکیه ، پاپیل ادما و تغییرات حسی در شاخه افتالمیک عصب سه قلو ممکن است مشاهده شوند. درمان1- بیمار را سریعا بستری کنید و نمونه خون را برای کشت ارسال کنید.2- از بیمار رگ بگیرید و محلول دکستروز 5% برای تجویز آنتی بیوتیک وریدی تزریق کنید. نفسیلین ( Nafcillin ) به میزان 200mg/kg روزانه در 4 دوز منقسم تجویز کنید. در صورت عدم دسترسی به نفسیلین می توانید از کلوگزاسیلین استفاده کنید.3- مشاوره اورژانسی با متخصصین چشم ، اعصاب و داخلی انجام دهید.توجه: برخی از پزشکان در درمان این بیماری از داروهای ضد انعقادی نیز استفاده می کنند اما تاثیر این دارو ها در این بیماری به اثبات نرسیده است.

سلولیت کاسه چشم ORBITAL CELLULITIS

عفونت حاد بافت کاسه چشم شایعترین علت بیرون زدگی چشم ( Proptosis ) در بچه ها است. اگر چه اکثریت مبتلایان به این عفونت را بچه ها تشکیل می دهند، اما افراد مسن و افراد با نقص سیستم ایمنی نیز درگیر این بیماری می شوند. در اکثر موارد علت ایجاد عفونت کاسه چشم ، انتشار مستقیم عفونت سینوسهای ماگزیلر و آتموئید، ترومبوفلبیت پیوژنیک از پوست پلک و ترومای نافذ کاسه چشم است. شایعترین ارگانیسم های عامل ایجاد بیماری، استرپتوکوک ها ( مخصوصا استرپتوکوک پنومونیه )، استافیلوکوک طلائی و هموفیلوس آنفولانزا هستند. علایم و نشانه هاسلولیت سگمان قدامی چشم با تورم ، قرمزی و گرمی پلک ها شروع می شود . ادم ملتحمه و تب ممکن است وجود داشته باشد. معمولا در کودکان کمتر از 5 سال شیوع بیشتری داشته و ممکن است منجر به تشکیل آبسه گردد.علائم سلولیت کاسه چشم شدید تر از علائم سلولیت سگمان قدامی چشم هستند . درد اطراف چشم، ادم و قرمزی پلکها و بافت اطراف کاسه چشم، ادم ملتحمه ، محدودیت حرکات چشم، درد چشم که با حرکت دادن تشدید می یابد، بیرون زدگی چشم و گاهی افزایش فشار داخل چشم وجود دارد.در صورتی که آبسه تشکیل شود، علائم تشدید یافته و تیزبینی کاهش می یابد. پر خونی وریدی و ادم پاپی نیز رخ می دهد. تشخیص سابقه سینوزیت یا آسیب اطراف اربیت وجود دارد. در ازمایش نمونه خون، افزای گلبولهای سفید خون ( لکوسیتوز ) مشاهده می شود. کشت ترشحات ملتحمه ، نازوفارنکس و آبسه ها در تشخیص ارگانیسم عامل بیماری مفید است. CT اسکن MRT در افرتاق عفونت جلوی سپتوم (Preseptal ) از عفونت پشت سپتوم ( Postseptal ) و همچنین در تشخیص آبسه و تعیین محل آن و نیز در موارد تعیین وجود جسم خارجی سودمند هستند. توجه: رادیوگرافی ساده فقط می تواند وجود سینوزیت را آشکار کند.

درمان1- :بیمار را بستری کنید.2- نمونه خون و ترشحات ملتحمه و نازوفارنکس را برای انجام شمارش سلولی و کشت و آنتی بیوگرام ارسال کنید.3- بلافاصله پس از ارسال نمونه ها درمان با آنتی بیوتیک های مقاوم به پنی سیلیناز را شروع کنید. می توانید از یکی از رژیم های درمانی نیز استفاده کنید: الف: تزریق وریدی سفوروکسین ( Cefuroxime ) به میزان 100 میلی گرم بر کیلو گرم در سه دوز منقسمب: تزریق وریدی یا عضلانی جنتامایسین به میزان 80 mg هر 8 ساعت.ج: تزریق وریدی یا عضلانی متی سیلین ( Methicillin ) به میزان یک گرم هر 6 ساعت.4- برای کاهش درد ، مسکن های سیستمیک مانند استامینفن کدئین هر 6 الی 8 ساعت تجویز کنید.5- برای لکالیزه کردن واکنش التهابی از کمپرس گرم استفاده کنید.6- مشاوره اورژانسی با متخصص چشم انجام دهید

انسداد ورید مرکزی شبکیه ( CRVO )CENTRAL RETINAL VEIN OCCLUSION

انسداد ورید مرکزی شبکیه، یک اختلال عروقی شایع شبکیه است که عوارض خطرناکی دارد. بیماری به سادگی قابل تشخیص است. شایعترین سن ابتلا به بیماری پس از 50 سالگی بوده و بیش از نیمی از بیماران بیماری قلبی عروقی دارند. انسیدانس بیماری در موارد وجود دیابت، هیپرتانسیون، بیماریهای کلارژن واسکولار، پلی سیتمی ورا و آنمی سیکل سل افزایش می یابد.گلوکوم یکی از علل شایع انسداد ورید مرکزی شبکیه است.علائم بالینیبیمار مبتلا به انسداد ورید مرکزی شبکیه با شکایت از بین رفتن ناگهانی و بدون درد بینایی مراجعه می کند. انسداد ورید مرکزی شبکیه معمولا فقط در یک چشم رخ می دهد. تابلوی بالینی از تعداد کمی خونریزی کوچک و پراکنده در شبکیه تا منظره هموراژیک قابل ملاحظه همراه با خونریزی عمقی و سطحی شبکیه متفاوت است. اگزودا در اثر نکروز لایه الیاف عصبی ( NFL ) ایجاد می شود.وریدهای متسع و پیچ در پیچ و ادم ماکولا و شبکیه مشاهده می شوند. توجه: دو عارضه عمده همراه با انسداد ورید مرکزی شبکیه عبارتند از : کاهش بینایی به علت ادم ماکولا و گلوکوم نئوواسکولر ثانوی به نئوواسکولاریزاسیون عنبیه. درمانفوتوکوآگولاسیون لیزری تمام شبکیه در جلوگیری و درمان گلوکوم نئوواسکولر در چشمهای مبتلا به انسداد ایسکمیک ورید مرکزی شبکیه موثر است . هیچ درمان موثری برای ادم ماکولا ناشی از انسداد ورید مرکزی شبکیه وجود ندارد، با وجود این فوتوکوآگولاسیون لیزری ماکولا با طرح شبکه ای ممکن است مفید باشد. توجه: بیمار باید حتما تا 24 ساعت پس از شروع علائم به متخصص ارجاع داده شود . گلوکوم حاد زاویه بستهACUTE ANGLE-CLOSURE GLAUCOMAدر گلوکوم با زاویه بسته ریشه ی عنبیه در مقابل شبکه تراکلور قرار گرفته و زلالیه نمی تواند به راحتی از چشم خارج شود. اگر عمق اتاق قدامی کم باشد این حالت بسیار شایع تر خواهد بود . مکانیزم های ایجاد گلوکوم با زاویه بسته عبارتند از: 1- انسداد مردمکی ( papillary block ) ، که در این حالت تمامی زلالیه نمی تواند از خلال مردمک عبور کند و در اتاق خلفی جمع می شود، این حالت موجب برجسته شدن عنبیه به سمت جلو شده و زاویه اتاق قدامی بسته می شود.2- انسداد مکانیکی مستقیم زاویه اتاق قدامی توسط ریشه عنبیه ( عنبیه مسطح ).3- افزایش اندازه یا تورم جسم مژگانی که موجب فشردن ریشه عنبیه به سمت جلو و شبکیه تراپکولر می شود. توقف خروج زلالیه منجر به افزایش سریع فشار داخل چشم می شود . افزایش فشار داخل چشم موجب کاهش خونسازی داخل چشم شده و ممکن است ایسکمی عصبی بینائی یا شبکیه رخ دهد گلوکوم زاویه بسته ی هر دو چشم را گرفتار می کند ولی ممکن است علائم و نشانه ها در یک چشم چند سال پس از گرفتاری چشم دیگر ظاهر شود.اتساع مردمک ناشی از قرار گرفتن در محیطهای تاریک به مدت طولانی حالت هیجانی و یا داروهای موضعی ممکن است موجب بروز گلوکوم گردد به علت اینکه کم بودن عمق اتاق قدامی خطر بروز گلوکوم را افزایش می دهد.، باید در این بیماران برای اتساع مردمک از داروهای کوتاه اثر مانند تروپیکامید استفاده کرد. علائم و نشانه هادر بیشتر بیماران حملات متناوب انسداد زاویه اتاق قدامی قبل از بروز گلوکوم ایجاد می شوند . در ابتدا تاری دید شدید رخ می دهد و سپس درد شدید، پیدایش حاله های رنگی در اطرف اجسام نورانی ( دید رنگین کمانی ) ، پرخونی مژگانی و گاهی اشکریزش فراوان ( در اثر ترشح زیاد اشک ) به وجود می آیند. پر خونی در محل لیمبوس قرنیه ای – صلبیه ای بسیار شدید تر است و به سمت فورمیکس ها به تدریج محو می شود، عروق با ملتحمه حرکت نمی کند و رنگ بنفش داشته و نمی توان آنها را به صورت تک تک از یکدیگر تشخیص داد . قرنیه دچار ادم و کدورت شده و ممکن است طاولهایی روی آن به وجود آیند که در این صورت نمای مه آلود قرنیه می دهند . مردمک ثابت بوده و تا حد متوسطی گشاد می شود. ( 5-4 میلی متر ). و به تحریک نوری پاسخ نمی دهد علائم سیستماتیک شدید شامل تهوع، استفراغ، خستگی و گاهی نشانه های احتمالی شکم حاد هستند.در معاینه افزایش قابل ملاحظه فشار داخل چشم و کم بودن قطر قدامی خلفی اطاق قدامی مشاهده می شود. آتروفی عصب بینایی و رنگ پریدگی دیسک در اوایل بیماری ایجاد می شود ولی گود شدن دیسک بینایی ( optic cupping ) دیر تر ظاهر می شود.توجه: محدوده ی طبیعی فشار داخل چشم 22-10 میلی متر جیوه است. در گلوکوم حاد زاویه بسته فشار داخل چشم به 80-60 میلی متر جیوه می رسد.تشخیصبا اندازه گیری فشار داخل چشم توسط تنومتر مشاهده می شود که فشار داخل چشم به میزان زیادی افزایش یافته است.در گونیوسکوپی ، خط شوالب ( Schwalbe line ) مشاهده نمی شود. که بیان گر بسته بودن زاویه اتاق قدامی است.در افتالموسکوپی ،آتروفی عصب بینایی و بزرگ شده CUP دیسک بینایی و کمرنگ شدن دیسک در ناحیه cupping مشاهده می شود. اگر نسبت cup بر روی disk بیشتر از 5/0 باشد یا تفاوت این نسبت در دور چشم بیشتر از 2/0 باشد نشان دهنده آتروفی ناشی از گلوکوم است موارد دیگری که در آفتالموسکوپی مشاهده می شوند عبارتند از :دندانه دار شده CUP، تخم مرغی شکل بودن CUP، نمایان شده تیغه غربالی ، نبض سرخرگی، وریدهای متسع، نمایان شدن عروق دیسک و جابه جا شدن این عروق به سمت نازال و خونریزی خطی در حاشیه دیسک. بررسی میدان بینائی در گلوکوم از بین رفتن میدان بینایی در گلوکوم ، عمدتا در 30 درجه مرکزی میدان بینایی رخ می دهد. در ابتدا نقطه کور آشکار شده و ب گسترش مجاورتی به ناحیه Bjerrum میدان بینائی موجب ایجاد اسکوتومBjerrum و سپس اسکوتوم قوسی می گردد. مناطق از بین رفتن واضح میدان بینایی در ناحیه Bjerrum را اسکوتوم seidel می نامند. اسکوتومهای دو گانه، در بالا و پایین نصف النهار افقی به علت تفاوتهایی در اندازه ی دو نقص قوسی اغلب همراه با پله ای نازال (Nasal step ) هستند. از بین رفتن میدان بینایی محیطی، در ناحیه محیطی نازال شروع شده و به صورت محدود تر شدن ایزوپترها مشخص می شود. بعدا ممکن است نقص میدان بینایی محیطی به یک نقص قوسی متصل شده و ایجاد یک سوراخ محیطی نماید. میدان بینایی محیطی 10-5 درجه مرکزی میدان بینائی ، در اواخر سیر بیماری تحت تاثیر قرار می گیرند. ( شکل4-3).روشهای مختلف بررسی میدان بینایی در گلوکوم عبارتند از : پریمترگلدمن، پریمتر خودکار، tangent screen و دستگاه آنالیز کننده میدان بینایی فریدمن.توجه : در گونیوسکوپی اگر تمام وسعت تورینه ی ترابکولر ، خار صلبیه و زوائد انبیه مشاهده شوند، زاویه اتاق قدامی باز است در صورتی که فقط حد شوالب یا قسمت کوچکی از تورینه ترابکولر مشاهده شود، زائیه اتاق قدامی باریک بوده و در صورتی که خط شوالب مشاهده نشود، زاویه اتاق قدامی بسته است. درمان1- بیمار در وضعیت درازکش در یک اتاق کاملا روشن بستری کنید ( صورت بیمار رو به بالا باشد) این وضعیت موجب پایین افتادگی دیافراگم عدسی – عنبیه و دور شدن نسبی آن از زاویه اتاق قدامی شده و به این ترتیب امکان دارد حمله حاد گلوکوم با زاویه بسته فروکش کند. 2- به عنوان ماده هیپراسوماتیک گلیسیرین به میزان gr/kg یک به صورت خوراکی مخلوط با حجم مساوی از آبلیمو تجویز کنید.3- قسمتی از قرنیه را بی حس کرده و با استفاده از گونیولنز یا اپلیکاتور پنبه ای به مدت 30 ثانیه به این ناحیه فشار وارد کنید به این ترتیب مایع زلالیه موجود در اتاق قدامی به بخش محیطی اتاق قدامی رانده می شود.4- برای تنگ کردن مردمک دو قطره چشمی پیلوکارپین هر 15 دقیقه به مدت 3-2 ساعت تجویز کنید.5- استازولامید خوراکی به میزان 500 میلی گرم و یا وریدی به میزان 250 میلی گرم تجویز کنید.6- پس از مدت 30 دقیقه فشار چشم را اندازه گیری کنید اگر فشار چشم هنوز بالا باشد، مانیتول 20% به میزان 500-250 سی سی در طی مدت 3-2 ساعت به صورت وریدی تجویز کنید.7- برای کنترل درد مسکن های سیستمیک قوی مانند مپریدین عضلانی به میزان 100 میلی گرم تجویز کنید. ایرویدوتومی و ایریدکتومی محیطیبا ایجاد ارتباط مستقیم بین اتاق قدامی و خلفی اختلاف فشار بین آنها برطرف می شود. این عمل را می توان توسط لیزر آرگون یا نئودیمیوم YAG ( ایریدوتومی محیطی ) و یا با عمل جراحی ایریدکتومی محیطی انجام داد. اگر چه انجام درمان با لیزر مناسب تر است ، اما این روش مستلزم شفاف بودن قرنیه بوده و ممکن است موجب افزایش شدید فشار داخل چشم گردد . انجام ایریدکتومی محیطی به روش جراجی احتمالا میزان موفقیت بیشتری در دراز مدت دارد ولی خطر عوارض جدی در طی عمل و پس ار عمل بیشتر است. در افرادی که زاویه پیدایش هر نوع حمله ای در آینده می شود معمولا ایریدوتومی لیزری را در هر دو چشم انجام می دهد حتی اگر چشم دیگر هیچگاه دچار انسداد و حمله ی حاد نشده باشد ایرودتومی لیزری در بیماری که دچار حملات متناوب با بهبود خود به خود می گردد روش درمانی انتخابی است

نوریت اپتیک OPTIC NEURUTIS

نوریت اپتیک و پاپیلیت ( PAPILITIS ) واژه های کلی هستند که به معنی التهاب، دژنرسانس، یا دمیلینیزاسیون عصب بینایی در اثر بسیاری از بیماریها هستند اگر بخش داخل چشمی عصب درگیر باشد با تورم و پرخونی دیسک بینایی همراه است و آن را نوریت اپتیک قدامی یا پاپیلیت می نامند. در صورتی که دیسک بینایی سالم باشد به آن ، نوریت رتروبولر گفته می شود. اگر دیسک بینایی همراه با شبکیه مجاور آن درگیر باشند آن را نورورتینیت بینایی می نامند. بیماری های متعددی می توانند موجب ایجاد نوریت اپتیک شود. برخی از مهمترین این بیماریهای عبارتند از :اسکلروز مولتیپل ، عفونت های ویروسی و عفونت های سیستمیک ، دیابت، پلاگر، تروما، مسمومیت ( با فلزات سنگین، متانول، دیژیتال، دی سوفلفیرام و ... )، بیماریهای عروقی ( مانند آتریت تمپورال، پلی آرتریت نودوزا، بیماری تاکایاسو، آرتریواسکلروز و هیپرتانسیون ) و نوروپاتی ناشی از رادیاسیون.شایعترین علت نوریت رتروبولبر، بیماری اسکلروز مولتپیل است. سایر علل آن عبارتند از :نوروسیفیلیس، آمبلیوپی سمی، بیماریهای دمیلینیزان ، آتروفی اپتیک لبر ( Lebers optic atrophy ) ، دیابت و کمبود ویتامین. علائم و نشانه هاعلامت اصلی در نوریت اپتیک ، از بین رفتن ناگهانی بینایی در عرض چند ساعت است. کاهش بینایی معمولا شدید و موقتی است. هرگونه تغییر یکطرفه در میدان بینایی ممکن است رخ دهد. شایعترین نقص میدان بینایی اسکوتوم مرکزی است. این نقائص معمولا گرد هستند و اندازه و تراکم آنها بطور وسیعی فرق می کند. با این وجود اگر یک اسکوتوم مرکزی به طرف محیط میدان بینایی راه یابد، بیانگر وجود یک ضایعه فشارنده مشکوک یا پاپیلیت شدید است. رفلکس نوری مردمک ضعیف است و اگر اعصاب بینایی به صورت قرینه درگیر شوند، نقص در مسیر آوران رفلکس مردمک وجود خواهد داشت. نوریت رتروبولبر در مجاورت عصب با عضلات راست فوقانی و راست داخلی موجب بروز درد در هنگام حرکت چشم می گردد. در معاینه با افتالموسکوپ ، پر خونی دیسک بینایی و اتساع وریدهای شبکیه نشانه های ابتدایی پاپیلیت هستند. محو شدن حدود دیسک و پر شدن CUP فیزیولوژیک، شایع هستند. التهاب ممکن است موجب ادم شدید سر عصب بینایی شود، ولی افزایش قطر بیش از 3 دیپتر ( یک میلی متر ) ناشایع است. خونریزیهای شعله شمعی ممکن است در لایه فیبر عصبی در نزدیکی دیسک بینایی مشاهده شوند. در التهابات شدید، رسوباتی زرد رنگ و سخت در شبکیه ایجاد می شوند که ممکن است به صورت گروهی و به شکل تخم مرغی ناحیه فووه آ سنترالیس را احاطه کنند. درمان1- مهمترین اقدام در نوریت اپتیک با علت زمینه ای مشخص، در مان بیماری زمینه ای است.2- کورتیکوستروئیدهای سیستمیک اگر چه در درمان بیماری تاثیری ندارند اما با تخفیف التهاب یا واکنش ایمنی مدت زمان کوری را در نوریت رتروبولبر کاهش داده و درد را تخفیف می دهند. در پاپیلیت با شواهد ناچیزی از بیماری عروقی کلاژن یا سایر علائم اسکلروز مولتیپل ، درمان متناوب با تزریق متیل پردنیزولون وریدی طی مدت چند روز تا چند هفته ممکن است ضروری باشد.

توجه: کنتراندیکاسیون های مصرف کورتیکوستروئیدها در نوریت اپتیک عبارتند از:1- شدت بیماری خفیف یا متوسط باشد.2- علائم بهبود خود به خودی بینایی وجود داشته باشد.3- در هنگامی که بینایی ثابت بوده و بیماری پیشرفت نکند.4- آتروفی اپتیک وجود داشته باشد.5- بیمار مبتلا به دیابت یا چاقی یا بیماریهای روانی مخصوصا افسردگی یا سایکوز باشد

انسداد شریان مرکزی شبکیه ( CRAO )CENTRAL RETINAL ARTERY OCCLUSION

انسداد شریان مرکزی شبکیه بطور شایع در اثر آرتریواسکلروز وآمبولی ( ناشی از پلاک های شریان کاروتید یا وژتاسیونهای ناشی از اندوکاردیت ) رخ می دهد. در افراد مسن، آرتریت سلول ژانت ممکن است علت ایجاد انسداد شریان مرکزی شبکیه باشد. سایر علل ایجاد انسداد شریان مرکزی شبکیه که شیوع کمتری دارند عبارتند از: افزایش فشار چشم ( در مواردی مانند خونریزی نروبولبار و ENDOCRINE EXPPHTHALMOS ، بیماری سلول داسی شکل و سیفیلیس. علائم بالینیبیمار مبتلا به انسداد شریان مرکزی شبکیه معمولا سابقه از بین رفتن ناگهانی و کامل بینائی را که در عرض چند ثانیه روی داده است بیان می کند . از بین رفتن بینائی همراه با درد نبوده و یکطرفه ( در یک چشم ) است. ممکن است بیمار سابقه ی از بین رفتن موقتی بینائی ( آمائوروزیس فوگاکس ) در گذشته را نیز بیان کند. در هنگام اولین معاینه در 90% بیماران تیزی دید در محدوده شمردن انگشتان و درک نور است. نقص در مسیر آوران مردمک ممکن است در عرض چند ثانیه پس از انسداد شریان مرکزی شبکیه روی می دهد.در معاینه با اوفتالموسکوپ، قسمت سطحی شبکیه تیره است. ناحیه فووئولا به شکل یک نقطه ی قرمز گیلاسی ( chrrry-red spot ) مشاهده می شود. نطقه قرمز گیلاسی ، رنگدانه مشیمیه و اپی تلیوم پیگمانته ی شبکیه است که از پشت شبکیه بسیار نازک واقع بر روی فووئولا مشاهده می شود و حدود آن توسط شبکیه ضخیم و شفاف ناحیه اطراف فووئولا مشخص می گردد.از لحاظ بالینی، کدورت شبکیه در عرض 6-4 هفته برطرف می شود و باعث کمرنگ شدن دیسک بینایی می گردد که یافته چشمی اصلی در این بیماری است. درمان1- به بیمار بگوئید دراز بکشد و چشمهای خود را ببندد، در این حالت به مدت 5 ثانیه کره ی چشم را با انگشت ماساژدهید و سپس بطور ناگهانی انگشتان را از روی چشم بیمار بردارید. این ماساژ را می توانید چندین بار در فواصل زمانی کوتاه ( حدود یک دقیقه ) تکرار کنید.2- برای کاهش ph خون و تحریک اتساع عروق شبکیه و افزایش po2 در سطح شبکیه مخلوط استنشاقی اکسیژن اکسیژن – دی اکسید کربن تجویز کنید. می توانید به بیمار بگوئید که فاصله ی هر 30 دقیقه به مدت 30 دقیقه در داخل یک کیسه بسته یا ماسک تنفس کند و این عمل را تا 24 ساعت ادامه دهد. 3- برای کاهش فشار داخل کره چشم و افزایش پرفوزیون شبکیه باید دکمپرسیون جراحی بوسیله پاراسنتز اطاق قدامی ( Anterior chamber paracentesis ) توسط متخصص صورت گیرد. همچنین برای کاهش فشار داخل کره چشم می توانید از تزریق داخل وریدی استازولامید استفاده کنید.4- درمان با داروهای ضد انعقادی سیستمیک در مواردی که انسداد نسبی بوده و در شاخه های شریان مرکزی شبکیه باشد موفقیت آمیز است. در این موارد باید سریعا 10000 واحد هپارین به صورت داخل وریدی تجویز کنید و در صورت لزوم آن را تکرار نمائید

یووئیت  UVEITIS

یووئیت یک واژه کلی برای توصیف اختلالات التهابی دستگاه یووه آ UVEAL TRACT است . یووئیت قدامی به التهاب عنبیه ( Iritis ) و ایریدوسیکلیت و یووئیت خلفی به التهاب مشمیه ( choroiditis ) و کویورتنیت گفته می شود.یووئیت حدواسط ( intermediate uveitis ) شکلی از التهاب است که به طور مستقیم قسمت قدامی یا خلفی یووه آ را گرفتار نمی کند بلکه ناحیه حدواسطی از چشم را مبتلا می سازد.پان یووئیت ( Panuveitis ) به وجود همزمان یوویت قدامی و یووئیت حدواسط و یووئیت خلفی اطلاغ می گردد.شایعترین شکل یووئیت حاد قدامی ( Iritis ) است. براساس یافته های پاتالوژیکی می توان دو نوع عمده یووئیت را مشخص نمود که عبارتند از: یووئیت غیر گرانولوماتو و یووئیت گرانولوماتو شیوع یووئیت غیر گرانولوماتو بیشتر از یووئیت گرانولوماتو است.یووئیت غیر گرانولوماتو غالبا قسمت قدامی ، یعنی عنبیه و جسم مژگانی را جدول 4-3 : علل یووئیت قدامی گرفتار می کند. یووئیت گرانولوماتو ممکن است هر قسمتی از دستگاه یووه آ را گرفتا نماید اما غالبا قسمت خلفی یووه آ را درگیر می کند.علل یووئیت قدامی و یووئیت خلفی در جدول آورده شده اند ( جدول 4-3 و 5-3 ). جدول 5-3 : علل یووئیت خلفی توجه : تصور می شود که یووئیت غیر گرانولوماتو یک پدیده ازدیاد حساسیتی است زیرا در این نوع یووئین ارگانیسم های بیماریزا یافت نشده و ضمنا این نوع یووئیت به درمان با کورتیکوستروئید ها پاسخ می دهد. علائم و نشانه هادر یووئیت غیر گرانولوماتو شروع بیماری غالبا حاد و همراه با درد شدید قرمزی فوتوفوبی شدید و تاری دید متوسط است. پر خونی در اطراف قرنیه به علت اتساع عروق خونی لیمبوس مشاهده می شود. مردم کوچک و نامنظم است. در یووئیت گرانولوماتو شروع بیماری تدریجی بوده و همراه با درد مختصر ، فوتوفوبی خفیف و تاری دید شدید است. علاوه بر پر خونی اطراف قرنیه قرمزی منتشر چشم نیز وجود دارد. مردم غالبا کوچک بوده و در صورت ایجاد سینشی ( چسبندگی ) خلفی شکل آن نا منظم می گردد.در یووئیت حدواسط شکایت اصلی وجود نقاط شناور در میدان بینایی است در بیشتر بیماران هر دو چشم گرفتار می شوند. درد، فوتوفوبی قرمزی چشم در یووئیت حدواسط وجود ندارد. توجه : در معاینه با اسلیت لامپ در یووئیت غیر گرانولوماتو رسوبات کراتیک ( KPs ) به شکل رسوبات سفید ظریف ( Fine wlite ) روی سطح خلفی قرنیه مشاهد می شوند. در حالی که در یوویت گرانولوماتو، این رسوبات به شکل رسوب خاکستری درشت ( Large gray or mutton fat ) روی سطح خلفی قرنیه مشاهده می شود. ( جدول 6-3 ).جدول 6-3 : نحوه افتراق یووئیت گرانولوماتو از یووئیت غیر گرانولوماتو درمان یووئیت غیر گرانولوماتو1-برای کاهش درد مسکن های سیستمیک مانند استامنیفن کدئین تجویز کنید.2- برای برطرف نمودن اسپاسم جسم مزگانی و ایجاد اتساع مردمک ( میدریاز ) قطره اتروپین سولفات 1% هر 8 ساعت یک قطره تجویز کنید. پس از ایجاد اتساع مردمک، آتروپین را قطع کرده و از داروهای متسع کننده با مدت اثر کوتاه مانند سیکلوپنتولات ( Cyclopentolate 1% ) هر 8 ساعت یک قطره استفاده کنید. ( برای جلوگیری از اسپاسم و ایجاد سینشی خلفی ).3- برای از بین بردن التهاب قطره های استروئیدی موضعی مانند قطره هردنیزولون استات 1% هر 4 ساعت یک قطره تجویز کنید . در موارد شدید و مقاوم به درمان باید از استروئید های سیستمیک استفاده کنید. توجه: برای جلوگیری از فوتوفوبی استفاده از عینک تیره ( آفتابی ) را توصیه کنید. درمان یووئیت گرانولوماتواگر یووئیت قدامی هم وجود داشته باشد اتساع مردمک با آتروپین 2% اندیکاسیون دارد. با توجه به این که علل شایع یووئیت گرانولوماتو ، بیماریهای توکسوپلاسموز، توبرکلوز، سارکوئیدوز و افتالمی سمپاتیک ( Sympathetic ophthalmia ) هستند باید اقدامات تشخیصی لازم انجام شده و بیماری زمینه ای درمان گردد.

خونریزی حاد زجاجیهACUTE VITREOUS HEMORRHAGE

خونریزی خود به خودی زجاجیه در اثر پاره شدن لایه حسی شبکیه روی می دهد. انسداد ورید شاخه ای و انسداد ورید مرکزی شبکیه، دیابت، رتینیت پرولیفران، تومور و هیپرتانسیون نیز از علل شایع خونریزی زجاجیه هستند شکل 3-3 علام و نشانه هاغالبا شکایت بیمار وجود اجسام شناور ( که نشان دهنده گلبولهای قرمز هستند ) ، باران نقاط سیاه کوچک و یا حلقه های ریز با مرکز روشن است. کاهش بینایی ممکن است. خفیف یا شدید باشد و همران با درد نیست.جدول 7-3 : درمان یووئیت گرانولوماتوادامه جدول 7-3 شکل 3-3 : خونریزی حاد زجاجیه. تشخیصاگر میزان خونریزی زیاد باشد ممکن است در افتالموسکوپی شبکیه قابل روئیت نباشد. Red reflex در فوندوس از بین رفته یا تیره شده است.یک شرح حال کامل همراه با معاینه کامل چشم و اولتراسونوگرافی معمولا تشخیص را قطعی می کند. درمان1- بیمار را بستری کنید و هر دو چشم بیمار را بپوشانید. سر بیمار را در زاویه 45 درجه قرار دهید. بررسی علت خونریزی را آغاز کنید.2- اگر بتوان برای درمان بیماری زمینه ای صبر کرد، ویتروکتومی به مدت 6-3 ماه اندیکاسیون ندارد ، زیرا زجاجیه ممکن است بدون درمان، شفاف گردد. 3- اگر خونریزی زجاجیه متعاقب دکولمان اخیر شبکیه روی داده باشد و یا خون موجود در زجاجیه جذب نشود ویتروکوتومی ( کامل یا نسبی ) اندیکاسیون دارد. 4- اگر نئوواسکولاریزاسیون ایجاد شده باشد ( مثلا در بیمارن با دیابت یا سیکل سل ) انجام فوتوکوآگولاسیون اندیکاسیون دارد

دکولمان شبکیه RETINAL DETACHEMENT

دکولمان شبکیه به جدا شدن شبکیه حسی ( گیرنده های نوری و لایه های بافت داخلی ) از اپی تلیوم رنگدانه زیر آن اطلاق می گردد. دکولمان شبکیه در افراد مشن نزدیک بینی و آفاکی ( فقدان عدسی ) شایع تر است ( احتمال دکولمان شبکیه در چشم فاقد عدسی 100 برابر بیشتر از چشم دارای عدسی است ) دکولمان شبکیه در مردها شایع تر است. در 25% موارد دکولمان دو طرفه رخ می دهد . عوامل وراستی ممکن است در ابتلا به بیماری نقش داشته باشند. ترومای شدید چشم ممکن است موجب دکولمان شبکیه گردد در عوامل مساعد کننده مانند تغییر در عملکرد شبکیه، مشیمیه و زجاجیه وجود داشته باشند تروماهای متوسط و حتی خفیف نیز ممکن است موجب دکولمان شبکیه گردد . دکولمان شبکیه شامل سه نوع رگماتوژن، کششی و غیر رگماتوژن یا سروز و هموراژیک است.1-دکولمان رگماتوژن : شایعترین نوع دکولمان شبکیه ، نوع رگماتوژن است که در اثر پیدایش حفره ، شکاف یا پارگی در شبکیه ایجاد می گردد. مشخصات آن عبارتند از : پارگی FULL –TICKNESS ( رگما) در لایه حسی شبکیه ، کشش زجاجیه ( با درجات متغییر ) و عبور زجاجیه ابکی از طریق نقص موجود در لایه حسی شبکیه به فضای زیر شبکیه : از نظر ظاهری دکولمان رگماتوژن محدب است.2-دکولمان کششی : دومین نوع شایع دکولمان شبکیه ، دکولمان کششی است که علل شایع آن رتینوپاتی پرولیفراتیودیابتی ، ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو ، رتینوپاتی ناشی از نارس بودن نوزاد و ترومای چشم هستند.دکولمان کششی شبکیه سطح مقعری دارد و معمولا به ناحیه خط داندانه دار گسترش نمی یابد .3-دکولمان سروز و هموراژیک : سومین نوع دکولمان شبکیه که کمترین شیوع را دارد غالبا به علت بیماری اپی تلیوم پیگمانته شبکیه و مشیمیه رخ می دهد. این نوع دکولمان دکولمان ممکن است همراه با بیماریهای عروقی و التهابی سیستمیک و نیز بیماریهای دژنراتیو، التهابی و عفونی محدود به ماکولا باشد. علت دکولمان سروز و همورازیک، تجمع مایع در زیر لایه حسی شبکیه است . علائم بالینی کاهش بینایی بدون درد و جرقه های نورانی علائم اصلی بیماری هستند . بیمار کاهش بینایی را به صورت کدر شدن دید یا دود آلود شدن اشیا بیان می کند. اگر ماکولا درگیر نباشد ممکن است دید مرکزی بیمار تغییر نیابد و تشخیص و درمان به تاخیر افتد.در بیمارانی که ناحیه ماکولا درگیر است، معمولا کاهش ناگهانی دید منجر به مراجعه فوری به اورژانس می گردد.در افتالموسکوپی رنگ صورتی شبکیه از بین رفته و شبکیه به رنگ خاکستری و کدر دیده می شود . افتالموسکوپی غیر مستقیم دوچشمی با scleral depression برآمدگی لایه حسی شفاف جدا شده را نشان می دهد . در بررسی دقیق ته چشم معمولا یک یا چند پارگی fullthitckness در لایه حسی شبکیه مانند پارگی نعلی شکل، سوراخ گرد آتروفیه، یا پارگی محیطی قدامی ( دیالیز شبکیه ) دیده می شوند محل پارگیهای شبکیه بر حسب نوع دکولمان متفاوت است : پارگیهای نعلی شکل در ربع گیجگاهی فوقانی ( superotemporal ) شایعتر هستند، سوراخ های آتروفیه در ربع های گیجگاهی و دیالیز شبکیه در ربع گیج گاهی تحتانی ( inferotemperal ) بیشتر دیده می شود. وقتی پاره گی های متعددی وجود داشته باشند، نقص ها معمولا در فاصله 90 درجه از همدیگر قرار دارند. درمان 1- بیمار را بستری نموده و در حالت درازکش قرار دهید.2- درمان اصلی بیماری، جراحی است. اگر دکولمان از نوع رگماتوژن باشد Buckling صلبیه یا رتینوپکسی پنوماتیک باید صورت گیرد. در Buckling صلبیه ، پارگی شبکیه بر روی صلبیه که توسط explant دندانه دار شده است متصل می گردد. رتینوپکسی پنوماتیک شامل تزریق گاز قابل انبساط به داخل چشم به منظور تامپوناد پارگی شبکیه همزمان با تشکیل چسبندگی کوریورتینال است. توجه: با انجام این جرحی ها تقریبا در 90% موارد اتصال مجدد روی می دهد. اگر ماکولا درگیر شده باشد میزان موفقیت جرحی و پیش آگهی بهبود کامل بینایی کاهش می یابد. اگر دکولمان از نوع کششی باشد باید جراحی ویترئورتینال صورت گیرد که ممکن است شامل ویترکتومی، برداشتن غشا، Buckling صلبیه و تزریق گاز به داخل چشم باشد

کراتیت هرپسی HERPES SIMPLEX KERATITS

ویروس هرپس سیمپلکس ( HSV ) دو شکل دارد : نوع 1 که موجب ایجاد ضایعات صورتی، دهانی و چشمی می شود و نوع 2 که موجب ایجاد عفونت های دستگاه تناسلی می گردد. عفونت چشمی HSV در افرادی که دارای سیستم ایمنی سالم هستند معمولا خود به خود محدود می شود، اما در افرادی که دچار نقص سیستم ایمنی هستند ممکن است عفونت، مزمن شده و موجب تخریب بافت شود. عفونت فعال ویروسی ممکن است در استروما و سلولهای اندوتلیال و نیز سایر بافتهای موجود در سگمان قدامی مانند عنبیه و اندوتلیوم ترابکولر ایجاد شود.اگر چه کورتیکوستروئید های موضعی می توانند موجب کنترل واکنش های التهابی شوند، اما این داروها موجب تسهیل تکثیر ویروس می گردند بنابراین هنگامی که کورتیکوستروئیدهای موضعی تجویز می گردند بایستی داروهای ضد ویروسی نیز تجویز گردند. توجه : بیمارانی را که به علت بیماری هرپسی چشم تحت درمان با کورتیکوستروئید موضعی هستند، به متخصص چشم ارجاع دهید. علائم و نشانه هااولین علائم بیماری، تحریک چشم فتوفوبی و اشکریزش هستند. در صورت درگیری قسمت مرکزی قرنیه، بینایی خفیف نیز رخ می دهد. بی حسی قرنیه معمولا در اوایل بیماری ایجاد می شود.مشخص ترین نوع ضایعه در این بیماری زخم دندریتی (Dendritic ulcer ) است. این زخم در اپیتلیوم قرنیه ایجاد می شود و دارای طرح خطی و شاخه دار با لبه هایی شبیه به پر است و در انتهای آن یک برآمدگی وجود دارد. اگر بیماری مزمن شود ، زخم دندریتی پهن تر شده و لبه های زخم شباهت خود را به پر از دست می دهد ( زخم جغرافیایی ) . حس قرنیه از بین رفته یا کاهش می یابد. ممکن است کراتیت اپی تلیال ستاره ای و کراتیت فالامانی ایجاد شود که اغلب موقتی بوده و طی 2-1 روز به شکل دندریت در می آیند. کدورتهای ساب اپی تلیال ممکن است ایجاد شوند و اغلب با مصرف داروهای ضد ویروسی مانند یدوکسوریدین تشدید پیدا می کنند. کراتیت دیسکی شکل، شایعترین شکل بیماری استرمایی در عفونت HSV است.ضایعات محیطی قرنیه نیز ممکن است در اثر عفونت HSV ایجاد شوند. تشخیص در اکثر بیماران، با مشاهد زخمهای دندریتی یا جغرافیایی و کاهش یا فقدان حس قرنیه تشخیص بالینی بیماری داده می شود .در نمونه های بدست آمده از ضایعات اپی تلیال در زخم قرنیه ناشی از HSV سلولهای غول آسای چند هسته ای مشاهده می شوند .کشت ویروس،تشخیص را قطعی می کند. در مان 1-توسط یک اپلیکاتور cotton-tipped اپی تلیوم عفونی را دبرید کنید. اپی تلیوم سالم به طور محکم به قرنیه می چسبد ولی اپی تلیوم عفونیف به راحتی کنده می شود.2- یک قطره سیکلوپلزیک مانند آتروپین 1% یا هوماتروپین 5% بر روی ملتحمه بچکانید و پانسمان فشاری انجام دهید . تا مدت 72 ساعت بیمار را هر روز معاینه کرده و پانسمان را تعویض کنید.3- داروهای ضد ویروسی موضعی مانند یدوکسوریدین، تری فلوریدین یا آسیکلوویر تجویز کنید. ( برای اطلاع از شکل دارو و میزان مصرف به ضمیمه کتاب مراجعه کنید).4- در صورتی که قرنیه به علت بیماری استرومایی هرپسی پیشرونده و یا عفونت ثانویه با باکتریهای قارچها، سوراخ شودف عمل جراحی کراتوپلاستی نافذ اورژانسی انجام دهید کراتوپلاستی نافذ ممکن است در بیمارن مبتلا به اسکار شدید قرنیه برای بدست آوردن مجدد بینایی اندیکاسیون داشته باشد، اما در این حالت عمل جراحی اورژانسی نبوده و چند ماه پس از غیر فعال شدن عفونت هرپسی انجام می گیرد. توجه : عود عفونت HSV چشم شایع بوده و در یک سوم بیمارن در عرض دو سال پس از حمله اولیه رخ می دهد در اغلب مواقع می توانید با پرسیدن سوالات دقیق از بیمار، مکانیسم محرک عود بیماری را شناسایی کنید در صورتی که عود بیماری ناشی از تب باشد می توانید آسپرین تجویز کنید اگر تماس بیش از حد با اشعه ماوا بنفش موجب عود بیماری گردد ، به بیمار توصیه کنید که از قرار گرفتن در معرض تابش این اشعه خودداری کند. در صورتی که علت عود بیماری استرس روانی باشد، آرامش و دوری از هیجانات را توصیه نمایید و اگر قاعدگی موجب عود بیماری می شود، قبل از شروع قاعدگی آسپرین تجویز کنید

هیدروپس حاد قرنیه ACUTE CORNEAL HYDROPSIS

در بیمارانی که مبتلا به کراتوکونوس ( مخروطی شدن قرنیه ) هستند، در صورتی که پارگی به غشا دسه مت ( Descemets membrane ) رسیده باشد، مایع زلالیه در استرومای قرنیه انفیلتره شده و موجب کدورت ناگهانی قرنیه می شود. علائم و نشانه ها علت اصلی مراجعه بیمار به اورژانس، کاهش ناگهانی قدرت بینایی است. خارش خفیف چشم و کدورت قرنیه ناشی از ادم وجود دارد . کراتوکونوس تقریبا همیشه وجود دارد. توجه : در هیدروپس حاد قرنیه، درد وجود ندارد. درمان1-قطره چشمی هیپرتونیک مانند 5% Nacl یا 2% Nacl هر 6 ساعت یک یا دو قطره به مدت یک هفته تجویز کنید.2- با استفاده از یک سشوار، قرنیه بیمار را در مجاورت هوای گرم قرار دهید تا دهیدراسیون قرنیه صورت گیرد.3- چشم های بیمار را پوشانده و او را برای انجام بررسی های بیشتر به متخصص چشم ارجاع دهید

زخمهای باکتریایی قرنیه ( کراتیت یا باکتریال )

زخمهای باکتریایی قرنیه اهمیت زیادی دارند زیرا در صورت سوراخ شدگی قرنیه ، مانند زلالیه از دست رفته و اندوفتالمیت باکتریایی رخ می دهد. اکثر انواع زخمهای باکتریایی قرنیه شبیه هم بوده و فقط از نظر شده با هم تفاوت دارند .زخم پنوموکوکی قرنیه معمولا 48-24 ساعت پس از ورود باکتری به خراش قرینه ایجاد می شود. زخم ایجاد شده، یک زخم خاکستری با حدود مشخص است که به وطور نامنظم از محل اولیه عفونت به طرف مرکز قرنیه گسترش می یابد.زخم پسود ومونایی قرنیه معمولا درد شدیدی داشته و سریعا به تمام جهات گسترش می یابد . زخم در ابتدا سطحی بوده و ممکن است پس از مدتی تمام ضخامت قرنیه را درگیر کند. اندازه هیپوپیون با پیشرفت زخم افزایش می یابد.زخم قرنیه ناشی از موراکسلالیکوفاسینس شکل بیضوی داشته و پیشرفت آن آهسته است معمولا قسمت تحتانی قرنیه را گرفتار کرده و در عرض چند روز به استرومای عمقی پیشرفت می کند. این زخم معمولا فاقد هیپوپیون بوده و در صورت وجود هیپوپیون اندازه آن کوچک است این زخم معمولا فقط در بیماران الکلی، دیابتی و یا مبتلایان به بیماری تضعیف کننده سیستم ایمی ایجاد می شود.زخمهای قرنیه ناشی از استافیلوکوک طلائی، استافیلوکوک ایدرومیدیس و استرپتوکوک و یریدانس در اثر موارد در افرادی به وجود می آید که به مدت طولانی از کورتیکوستروئیدهای موضعی استفاده کرده اند . این زخما غالبا سطحی بوده و ممکن است همراه با هیپوپیون باشند. علائم و نشانه هابیمار مبتلا به زخم باکتریایی قرنیه با درد، تاری دید ، فوتوفوبی و خارش چشم مراجعه می کند. در معاینه پرخونی، کموزیس و وجود زخم در قرنیه مشاهد می ود.در اکثر بیماران هیپوپیون وجود دارد.برای تشخیص ارگانیسم عامل بیماری باید از ترشحات قرنیه نمونه برداشته و برای کشت و رنگ آمیزی گرم و گیمسا ارسال شود. درمان 1- اگر اندازه زخم کمتر از 2 میلی متر بوده و فقط ثلث قدامی قرنیه را درگیر کرده باشد می توانید بیمار را به طور سرپایی تحت درمان قرار دهید. در صورتی که اندازه یا عمق زخم زیاد بوده و یا هیپوپیون وجود داشته باشد باید بیمار را بستری کنید.2- پس از برداشتن نمونه ترشحات و ارسال آن برای کشت و رنگ آمیزی گرم و گیمسا درمان آنتی بیوتیکی را شروع کنید. برای درمان زخم ناشی از باکتریهای گرم منفی، قطره جنتامایسین هر نیم ساعت یکبار در روز و هر دو ساعت یک بار در شب و پماد جنتامایسین هر هشت ساعت یکبار تجویز کنید. برای درمان زخم ناشی از باکتریهای گرم مثبت، جنتامایسین و سفازولین موضعی تجویز کنید.3-پس از آماده شدن جواب آزمایش و مشخص شدن نوع باکتری ،باتوجه به پاسخ تست حساسیت آنتی بیوتیکی،بایستی آنتی بیو تیک مناسب توسط متخصص چشم در زیر ملتحمه تزریق شود.

کراتوکوکونژنکتیویت اپیدمیک  EPIDEMIC KERATOCONJUNCTIVITIC

کراتو کونژنکتیویت اپیدمیک التهاب ویروسی ملتحمه و قزینه است که توسط آدنوویروس های تیپ 8، 19، 19، و 37 به وجود می آید در ابتدا بیماری در یک چشم ظاهر می شود سپس چشم دیگر نیز مبتلا می شود. اما شدت بیماری در چشمی که در ابتدا درگیر شده است بیشتر است. کراتو کونژنکتیویت اپیدمیک در بالغین محدود به قسمتهای خارجی چشم است ولی در کودکان ممکن است علائم سیستمیک عفونت ویروسی مانن تب گلو درد اوتیت میانی و اسهال وجود داشته باشد. انتقال عفونت در بیمارستان طی معاینه و از طریق دستهای پزشک، وسایل چشم پزشکی غیر استریل و یا استفاده از محلولهای آلوده صورت می گیرد. علائم و نشانه هادر ابتدای بیماری، قرمزی چشم ، درد متوسط و اشکریزی وجود دارد پس از 14-5 روز فوتوفوبی ، کراتیت اپی تلیال و کدورتهای گرد ساب اپی تلیال ظاهر می شوند. حس قرینه در حد طبیعی است. علامت مشخصه بیماری وجود یه عقده لنفی دردناک در جلوی گوش ( Tender preauricular node ) است .ادم پلکها، کموزیس و پرخونی ملتحمه، علائم مرحله حاد بوده و اغلب در عرض 48 ساعت پیدایش فولیکولها و خونریزی زیر ملتحمه رخ می دهد.ممکن است غشاهای کاذب و ندرتاً غشاهای حقیقی نیز ایجاد شوند و به دنبال آن اسکار یا سیمبلفارون تشکیل شود . یووئیت ممکن است رخ دهد. توجه :به علت مسری بودن بیماری، پس از معاینه بیمار، دستها ووسایل استفاده شده را شده را جهت معاینه را شسته و استریل نمائید. تشخیص از نظر بالینی وجود تریاد کونژنکتیویت فولیکولر، کراتیت و عقده لنفی دردناک جلوی گوش تشخیص را ثبات می نماید. کشت های ویروسی همراه با تستهای نوترالیزاسیون موجب شناسایی ویروسها می گردند.تستهای سرولوژیک و آزمایشات آنتی بادی فلوئورسنت نیز در تشخیص مفید هستند.

درمان: 1- درمان اختصاصی برای این بیماری وجود ندارد به بیمار توصیه کنید روزی 4-3 بار و هر بار به مدت 15 دقیقه از کمپرس سرد استفاده کند. و در صورت امکان به مدت چند روز از تماس با سایر اعضای خانواده خودداری کند. در صورت وجود فوتوفوبی ، استفاده از عینک آفتابی را توصیه کنید.2- قطره های ضد احتقان موضعی مانند نفازولین هر 8-6 ساعت یک الی دو قطره تجویز کنید.3- به علت آلودگی سریع با ویروس، در فاصله معاینات دستها را شسته و تونومتر را اتریل کنید. توجه :تجویز کورتیکوستروئیدها در طی مرحله حاد کونژنکتیویت کنتراندیکاسیون دارد زیرا ممکن است موجب طولانی شدن درگیری قرینه شوند

زخم های قرنیه CONNEAL ULCERS

خونریزی زیر ملتحمه  SUBCONJUNCTIVAL HEMORRHAGE

خونریزی زیر ملتحمه اختلال شایعی است که به طور ناگهانی و خود به خود روی می دهد .خونریزی به علت پارگی یک رگ خونی کوچک ملتحمه است و معمولا در اثر ضربه ، سرفه یا عطسه شدید، دیسکرازی های خونی و فشار خون بالا به وجود می آید.خونریزی معمولا فقط در یک چشم رخ می دهد. در صورتی که خونریزی تمام ملتحمه را در بر گیرد، ممکن است علت آن شکستگی یکی از استخوانهای جدارهای کاسه چشم یا پارگی خلفی صلبیه باشد.کونژنکتیویت ناشی از آدنوویروس ها گاهی با خونریزی شدید زیر ملتحمه همراه است. علائم و نشانه ها ملتحمه به طور ناگهانی دچار خونریزی به رنگ قرمز روشن با حدود کاملا مشخش می شود. در موراد شدید کموز ملتحمه و تجمع لخته خون در زیر ملتحمه مشاهده می شود . درد و کاهش بینایی وجود ندارد . توجه: فشار خون بیمار را اندازه گیری کنید و نمونه خون را برای انجام آزمایشات شمارش سلولهای خونی و پلاکت و Pt و Ptt ارسال نمائید.

درمان: 1-به بیمار اطمینان بدهید که مسئله مهمی وجود نداشته و خونریزی معمولا در عرض 3-2 هفته جذب می شود.2- تا مدت 12 ساعت پس از شروع بیماری کمپرس سرد و پس از این مدت کمپرس گرم روزی 4-3 بار و هر بار به مدت 15 دقیقه انجام شود. توجه :اگر خونریزی دوطرفه باشد و یا دوباره عود کند، احتمال وجود دیس کرازی خونی بیشتر است و باید در ابتدا احتمال آن را رد کنید.

کونژنکتیویت CONJUNCTIVITIS

التهاب ملتحمه شایعترین بیماری چشمی و شایعترین علت قرمزی چشم است . شایع ترین نوع کونژنکتیویت ، کونژنکتیویت باکتریایی است . ویروسها، قارچها، انگلها، کلامیدیا، رکیتزیا، آلرژی، مواد شیمیایی و تحریک کننده، برخی از بیماریهای سیستمیک و تومورهای ملتحمه یا لبه های پلک سایر علل کونژنکتیویت را تشکیل می دهند ( جدول 1-3 ). جدول 3-1 : تشخیص افتراقی انواع شایع کونژنکتیویت. کونژنکتیویت باکتریایی کونژنکتیویت باکتریایی در اکثر موارد ناشی از عفونت یا نایسریا ( گونوره ، مننژیتیدیس )، استرپتوکوک پنومونیه ، هموفیلوس ( انفولانزا، اجیپتوس ) و استافیلوکوک طلایی است .این ارگانیسم ها موجب تحریک و قرمزی دو طرفه چشم، اگزودایی چرکی همراه با چسبندگی پلکها هنگام بیدار شدن از خواب و گاهی آدم پلک می شوند. معمولا عفونت در یک چشم ایجاد شده و توسط دستها به چشم دیگر سرایت می کند . کونژنکتیویت ناشی از نایسریا گونوره ، نایسریاکوچی و نایسریا مننژیتیدیس با اگزودای چرکی فراوان همراه است و تاخیر در تشخیص یا درمان آن ممکن است موجب آسیب شدید قرنیه، سپتی سمی یا مننزیت گردد. کونژنکتیویت ناشی از استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس اجیپتوس ممکن است همراه با خونریزی زیر ملتحمه باشد.کونژنکتیویت ناشی از هموفیلوس آنفولانزا با اگزودای رقیق ، آبکی یا کرکی ( Flocculent ) مشخص می شود. علائم و نشانه هاعلائم مهم کونژنکتیویت عبارتند از : احساس جسم خارجی در چشم ، احساس خراش یا سوزش ، احساس پری در اطرف چشم ، خارش و فوتوفوبی. احساس جسم خارجی و احساس خراش یا سوزش ، اغلب همراه با تورم و هیپرتروفی پاپیلر هستند. در صورت وجود احتمالاً قرینه نیز گرفتار شده است.نشانه های مهم کونژنکتیویت عبارتند از : پرخونی، اشکریزش،اگزودا، پتوز کاذب، هیپرتروفی پاپیلر، کموزیس، وجود فولیکول ها، غشاهای کاذب و حقیقی ، گرانولوم و آدنوپاتی بناگوشی. تشخیص آزمایشگاهی بررسی میکروسکوپی ترشحات ملتحمه که با روش گرم یا گیمسا رنگ آمیزی شده اند در اکثر موارد کونژنکتیویت باکتریایی ارگانیسمهای پاتوژن را مشخص می کند. در رنگ آمیزی، نوتروفیلهای چند هسته ای به تعداد زیاد دیده می شوند . بایستی تستهای حساسیت آنتی بیوتیکی نیز انجام شوند. درمان:1- قطره های ضد احتقان موضعی مانند فنیل افرین یا نفازولین هر 8-6 ساعت یک قطره در هر چشم تجویز کنید.2- قطره های آنتی بیوتیک موضعی مانند سولفاستامید هر 6 ساعت یک یا دو قطره در هر چشم تجویز کنید.3- در صورتی که میزان ترشح زیاد باشد قطره کلرامفنیکیل و بتامتازون N تجویز کنید.4- پمادهای آنتی بیوتیکی مانند تتراسیکلین یا اریترومایسین هر شب قبل از خواب تجویز کنید.5- پس از مشخص شده نوع ارگانیسم و با توجه به پاسخ تستهای حساسیت آنتی بیوتیکی و آنتی بیوتیک مناسب را تجویز کنید. توجه :به استثناء کونژنکتیویت استافیلو کوکی، کونژنکتیویت گونوکوکی و کونژنکتیویت مننگوکوکی و سایر کونژنکتیویت های حاد باکتریایی تقریبا همیشه خود به خود محدود می شود. دوره بیماری در صورت درمان نا مناسب 3-1 روز و در صورت عدم درمان 14-10 روز طول می کشد. - کونژنکتیویت استافیلوکوکی ممکن است به سمت بلفارو کونژنکتیویت پیشرفت کرده و وارد مرحله مزمن شود. کونژنکتیویت گونوکوکی در صورت عدم درمان می تواند موجب سوراخ شدگی قرینه و اندوفتالیمیت گردد. - کونژنکتیویت مننگوکوکی در صورت عدم درمان ممکن است موجب سپتی سمی و مننژیت گردد.

هوردئولوم   HORDEOLUM

عفونت غدد پلکی ( غدد میبومین، زایس و مول) منجر به ایجاد هوردئولوم می گردد.اگر غدد میبومین Meibomain ) )  درگیر شوند تورم بزرگی به وجود می آید که آن را هوردئولوم داخلی می نامند . ( شکل 2-3 ).اگر غدد زایس ( Zeis ) و مول ( Moll ) درگیر شوند تورم کوچکتر و سطحی تری ایجاد می شود که آن را هوردئولوم خارجی می نامند.شایعترین ارگانیسم ایجاد کننده بیماری، استافیلوکوک طلائی است. توجه :التهاب غدد میبومین معمولا همراه با بلفاریت و کنژکتیویت مزمن دیده می شود و ممکن است موجب ایجاد شالازیون های مکرر شود. شکل 2-3 : هوردئولوم داخلی پلک فوقانی چشم چپ ، که راس آن رو به سمت پوست است. علائم و نشانه ها تحریک و حساس شدن لبه پلک اولین علامت بیماری است که با پیشرفت بیماری شدید تر می شود ، درد، قرمزی و تورم پلک علائم اصلی بیماری بوده و موجب مراجعه بیمار به اورژانس می گردند. تورم پلک اولین نشانه بیماری است و پس از آن قسمتی از لبه پلک قرمز و سفت شده و ممکن است پاره شود. توجه:شدت درد بستگی به میزان تورم پلک دارد. هوردئولوم خارجی همواره رو به سمت پوست رشد می کند در حالی که هوردئولوم داخلی ممکنه است رو به سمت پوست یا سطح ملتحمه رشد کند.توجه : در موراد نادری ممکن است آدنوپاتی جلوی گوشی(preauricular) ، تب و افزایش گلبولهای سفید خون ( لکوسیتوز ) وجود داشته باشد.

درمان: 1- کمپرس گرم به مدت 15 دقیقه روزی 4-3 بار صورت گیرد.2- اگر روند بیماری پس از 48 ساعت شروع به برطرف شدن ننماید اندیکاسیون درناژ ماده چرکی با ایجاد انسیزیون وجود دارد. برای جلوگیری از بریدن غدد میبومین باید یک انسیزیون عمودی بر روی سطح ملتحمه ای پلک ایجاد کنید. نباید محل انسیزیون را برای خارج کردن باقیمانده چرک فشار دهید. اگر هوردئولوم رو به سمت خارج باشد یک انسیزیون افقی بر روی پوست ایجاد کنید تا میزان اسکار تشکیل شده حداقل باشد.3- پماد انتی بیوتیکی ( اریترومایسین یا جنتامایسین ) باید هر 3 ساعت بر روی ساک ملتحمه مالیده شود.4- در صورت پیشرفت بیماری و ایجاد سلولیت تجویز آنتی بیوتیک های سیستمیک اندیکاسیون دارد.